La décision de traiter une arythmie dépend de ses symptômes et de sa gravité potentielle. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques, une cardioversion-défibrillation, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière de stimulation cardiaque, le traitement de resynchronisation cardiaque), ablation par cathéter, chirurgie ou une association de ces différentes options est parfois nécessaire.
Si une tachyarythmie dépend d'une voie anormale spécifique ou d'un foyer ectopique automatique, le site en question peut être détruit (1). Les méthodes d'ablation comprennent
Ablation par radiofréquence
Cryoablation
Ablation au laser
Ablation par champ électrique pulsé
L'ablation par radiofréquences est habituellement accomplie en utilisant une énergie radiofréquence basse tension, haute fréquence (300 à 750 MHz) transmise par cathéter transveineux. Cette énergie brûle et nécrose une région de < 1 cm de diamètre jusqu'à 1 cm de profondeur.
La cryoablation utilise la congélation des tissus (jusqu'à -70° C) pour détruire les tissus. D'autres systèmes de distribution ont été développés pour une utilisation peropératoire.
L'énergie laser peut être délivrée par un cathéter transveineux pour éliminer une zone cible.
L'ablation pulsée par champ électrique utilise un train d'impulsions électriques à haute tension et de courte durée qui tuent les myocytes cardiaques de manière non thermique. Le courant électrique provoque la formation de pores dans la membrane cellulaire, détruisant la cellule. Les myocytes sont plus sensibles à ce stimulus que nombre d'autres cellules, de sorte que les structures collatérales peuvent subir moins de lésions. Cette technique d'ablation est suffisamment douloureuse pour qu'une anesthésie générale soit nécessaire.
Avant que l'énergie soit appliquée, le ou les sites cibles doivent être identifiés par un bilan électrophysiologique.
Le taux de succès de l'ablation est > 90% pour les tachycardies supraventriculaires par réentrée (via le nœud auriculoventriculaire ou une voie accessoire), les tachycardies auriculaires focales, le flutter auriculaire et les tachycardies ventriculaires idiopathiques (chambre de chasse du ventricule droit, septale gauche ou par réentrée de branche à branche) (2, 3).
La fibrillation auriculaire provenant souvent de ou entretenue par un foyer arythmogène situé au niveau des veines pulmonaires, cette source peut être isolée de façon électrique par des ablations directes au niveau de la jonction veine pulmonaire–oreillette gauche ou au niveau de l'oreillette gauche. En cas de fibrillation auriculaire réfractaire au traitement médical et avec des fréquences ventriculaires rapides, une autre option consiste en l'ablation du nœud auriculoventriculaire après implantation d'un stimulateur cardiaque permanent. L'ablation est parfois efficace en cas de tachycardie ventriculaire réfractaire aux médicaments, en particulier en cas de cardiopathie ischémique.
L'ablation par transcathéter est sans danger. Les complications majeures potentielles sont les lésions vasculaires, les lésions valvulaires, une sténose ou une occlusion veineuse pulmonaire (dans le cas du traitement de la fibrillation auriculaire), un accident vasculaire cérébral ou une autre embolie, une perforation cardiaque, une tamponnade et l'ablation accidentelle du nœud auriculoventriculaire. Les taux de complications majeures varient de 0,5 à 1% dans les ablations supraventriculaires simples à environ 5% dans les ablations de tachycardies ventriculaires complexes (4, 5). La mortalité varie de 0,02 à 0,04% dans les ablations supraventriculaires simples à 0,5% dans les ablations de tachycardie ventriculaire complexes (4, 5).
Références
1. Andrade JG, Rivard L, Macle L. The past, the present, and the future of cardiac arrhythmia ablation. Can J Cardiol 2014;30(12 Suppl):S431-S441. doi:10.1016/j.cjca.2014.07.731
2. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2016;13(4):e136-e221. doi:10.1016/j.hrthm.2015.09.019
3. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in Circulation 2018 Sep 25;138(13):e419-e420. doi: 10.1161/CIR.0000000000000614.]. Circulation 2018;138(13):e272-e391. doi:10.1161/CIR.0000000000000549
4. Doldi F, Geßler N, Anwar O, et al. In-hospital mortality and major complications related to radiofrequency catheter ablations of over 10 000 supraventricular arrhythmias from 2005 to 2020: individualized case analysis of multicentric administrative data. Europace 2023;25(1):130-136. doi:10.1093/europace/euac146
5. Eckardt L, Doldi F, Anwar O, et al. Major in-hospital complications after catheter ablation of cardiac arrhythmias: individual case analysis of 43 031 procedures. Europace 2023;26(1):euad361. doi:10.1093/europace/euad361
