Los pacientes que están experimentando alteraciones graves del estado de ánimo, los pensamientos o la conducta o efectos adversos graves y potencialmente mortales de medicamentos o drogas ilícitas necesitan una evaluación y un tratamiento urgentes. Los pacientes pueden presentarse en diversos entornos médicos, a menudo en un departamento de emergencias. Los médicos generalistas y de atención primaria son en general los no especialistas que deben asistir en principio a pacientes ambulatorios o internados en las unidades clínicas, pero siempre que sea posible, estos casos también deben ser evaluados por un psiquiatra. Además, si el comportamiento es difícil de manejar, la policía puede ser involucrada antes de que un individuo pueda ser evaluado por un profesional de la salud.
Cuando el estado de ánimo, los pensamientos o la conducta del paciente son muy poco comunes o desorganizados, la evaluación debe determinar primero si el paciente es
Una amenaza para sí mismo
Una amenaza para los otros
La amenaza para el paciente puede consistir en su incapacidad de cuidar de sí mismo (provocando el autoabandono) o una conducta suicida. El autoabandono es un problema particular en los pacientes con trastornos psicóticos, demencia o abuso de sustancias porque su capacidad para obtener alimentos, vestimenta y protección apropiada está alterada.
En el caso de pacientes con cuidadores (niños o algunos adultos), también es importante identificar si los cuidadores no pueden cuidar de forma segura y adecuada a sus dependientes.
Pacientes que representan una amenaza para los demás, incluidos a aquellos que
Son activamente violentos (es decir, atacan de manera activa a los miembros del personal, tiran y rompen cosas)
Impresionan beligerantes y hostiles (es decir, potencialmente violentos)
No parecen una amenaza para el examinador y los miembros del personal, pero expresan la intención de dañar a otra persona (p. ej., cónyuge, vecino, figura pública)
Si un individuo es una amenaza para otros en un entorno de atención médica, se deben iniciar los procedimientos apropiados para evitar daños.
Causas
Los pacientes con comportamientos difíciles de controlar (p. ej. agresivos, violentos, movimientos incontrolables) a menudo sufren un trastorno por consumo de sustancias; dicho comportamiento puede deberse a la intoxicación aguda por alcohol u otras sustancias, particularmente metanfetamina, cocaína y, a veces, fenciclidina (PCP) o MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina). Los trastornos psicóticos (p. ej., esquizofrenia, trastorno psicótico breve, trastorno delirante) o la manía aguda también pueden causar emergencias conductuales. Otras causas incluyen trastornos médicos generales que causan delirio (véase Áreas a cubrir en la evaluación psiquiátrica inicial) o demencia.
Antecedentes de violencia o agresión vaticinan futuros episodios.
Principios generales
Para las emergencias conductuales, el tratamiento generalmente ocurre simultáneamente con la evaluación, en particular la evaluación de un posible trastorno médico general (véase Evaluación médica del paciente con síntomas psiquiátricos). Aunque los trastornos psiquiátricos o el consumo de sustancias son causas comunes de comportamiento anormal, los médicos no deben dar por sentada la causa, incluso en pacientes que tienen un diagnóstico psiquiátrico conocido o un olor a alcohol u otro tóxico. Como los pacientes a menudo no pueden o no desean brindar una historia clara, deben identificarse y consultarse inmediatamente otras fuentes colaterales de información (p. ej., miembros de la familia, amigos, asistentes sociales, historias clínicas).
Perlas y errores
|
El médico debe ser consciente de que un paciente puede dirigir la violencia hacia el equipo de tratamiento y/o otros pacientes, y debe estar preparado para implementar protocolos de seguridad. Aislamiento o restricción debe utilizarse como último recurso para evitar daños inmediatos al paciente o a otras personas en situaciones de emergencia y cuando se han intentado todas las intervenciones restrictivas menores (1, 2, 3),
Los pacientes activamente violentos deben ser inmovilizados primero mediante
Aislamiento
Restricción física
Fármacos (restricción química)
Una combinación de medidas
Estas intervenciones se realizan para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos y a los demás y poder evaluar la causa del comportamiento (p. ej., controlando los signos vitales y realizando estudios de sangre). Una vez se controla la conducta del paciente, se requiere un control estricto, que a veces comporta la observación constante por parte de un miembro del personal. Pacientes medicamente estables pueden ser asignados a una sala de aislamiento segura. Aunque los médicos deben conocer las cuestiones legales relacionadas con el tratamiento en contra de la voluntad, estas cuestiones no deben retrasar intervenciones que puedan salvar la vida.
Los pacientes potencialmente violentos requieren medidas para desactivar la situación. Las medidas que pueden ayudar a reducir la agitación y la agresividad incluyen
Trasladar a los pacientes a un entorno tranquilo y silencioso (p. ej., una habitación de aislamiento, cuando se encuentre disponible)
Retirar los objetos que pueden ser utilizados para autoinflingirse daño o dañar a los otros
Expresar una preocupación simpática por los pacientes y sus síntomas
Responder de una manera confidente aunque compasiva
Preguntar qué se puede hacer para resolver la causa de la agitación o la agresividad
Hablar directamente (decir que el paciente parece enojado o molesto, y preguntar si intenta dañar a alguien–) da reconocimiento a sus sentimientos y puede producir una respuesta que brinde información; esta actitud no aumenta su probabilidad de que se comporten peor.
Las medidas contraproducentes son
Cuestionar la validez de los miedos y las quejas del paciente
Emitir amenazas (p. ej., llamar a la policía, internarlos en un hospital psiquiátrico)
Hablar de una manera condescendiente
Intentar engañar a los pacientes (p. ej., ocultar fármacos en los alimentos, prometerles que no serán inmovilizados)
Seguridad del personal y el público
Cuando se entrevistan pacientes hostiles y agresivos, deben tomarse medidas para proteger la seguridad de otros pacientes, otras personas (p. ej., miembros de la familia de los pacientes) y el personal. La mayoría de los hospitales tienen la política de buscar armas (manualmente o con detectores de metales) en los pacientes que se presentan con alteraciones de la conducta. Siempre que sea posible, se debe evaluar a los pacientes en áreas con dispositivos de seguridad, tales como cámaras de seguridad, detectores de metales y salas de entrevistas visibles al personal que se encuentre fuera de la sala. Las puertas de las salas deben permanecer abiertas.
Los pacientes hostiles pero no son aún típicamente violentos no agreden al azar a los miembros del personal; más bien, agreden a los que los hacen enojar o que parecen amenazarlos. Los miembros del personal pueden evitar parecer amenazantes sentándose al mismo nivel que los pacientes. Los miembros del personal pueden evitar enojar a los pacientes al no responder a la hostilidad de la misma manera, con comentarios enojados en voz alta o discutiendo.
Si los pacientes se vuelven cada vez más agitados y parece inminente un episodio violento, el personal simplemente debe abandonar la habitación y llamar a personal adicional para disuadir o controlar el comportamiento agresivo. Normalmente, deberían estar presentes al menos 4 o 5 personas. El equipo no debe traer sujeciones físicas a la habitación a menos que definitivamente tengan la intención de aplicarlas; ver las tiras de sujeción puede inquietar más a los pacientes.
Las amenazas verbales deben ser tomadas seriamente. En muchas localidades, cuando un paciente expresa la intención de dañar a una persona en particular, se exige al médico evaluador que advierta a la presunta víctima y lo notifique a las autoridades. Los requisitos específicos varían y los médicos deben estar familiarizados con las leyes y regulaciones locales. En general, las normativas estatales también requieren informar las sospechas de maltrato de niños, adultos mayores y parejas.
Referencias sobre los principios generales
1. Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care. Seclusion or restraint. Washington, DC. American Psychiatric Association. APA Resource Document. Approved by the Joint Reference Committee, February 2022, pp 1-21.
2. American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement. Use of restraints. American College of Emergency Physicians, Dallas, TX. Revised and approved February 2020.
3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings. London: British Psychological Society (UK); 2015.
Aislamiento o contenciones físicas
El aislamiento puede usarse para reducir la escalada de una situación si un paciente está agitado y parece ser potencialmente violento. El aislamiento solo puede ser útil, o puede usarse el aislamiento antes de usar restricciones físicas. Los pacientes deben ser monitorizados de forma continua mientras están aislados o con visitas restringidas. Deben proporcionarse líquidos adecuados, nutrición y medicamentos apropiados.
El uso de la restricción física es controvertido y sólo debe considerarse cuando han fracasado otros métodos y el paciente sigue planteando un riesgo importante para sí o para los otros. La restricción puede ser necesaria para contener al paciente el tiempo suficiente para poder realizar una evaluación completa, administrar medicamentos, o ambas cosas. Como las restricciones se usan sin consentimiento del paciente, deben considerarse algunos aspectos legales y éticos.
Las sujeciones se utilizan para
Evitar un peligro claro e inminente para el propio paciente o para los demás
Evitar que se interrumpa significativamente el tratamiento farmacológico del paciente (p. ej., por sacarse los tubos o las vías venosas) cuando se ha dado consentimiento para el tratamiento
Prevenir daños al entorno físico, al personal o a otros pacientes
Evitar que un paciente que requiere tratamiento en contra de su voluntad se escape (cuando no se cuenta con una habitación con trabas)
Las sujeciones no deben ser utilizadas para
Castigo
Conveniencia de los miembros del personal (p. ej., evitar que el paciente pasee)
Se requiere precaución en los pacientes manifiestamente suicidas, que pueden utilizar la sujeción como dispositivo para este fin.
Procedimiento
Las sujeciones y restricciones físicas deben ser aplicadas sólo por miembros del personal adecuadamente entrenados en las técnicas correctas y en la protección de los derechos y la seguridad del paciente.
Primero, se reúne el personal adecuado en la habitación y se informa al paciente que se le aplicarán sujeciones. Se le recomienda cooperar para evitar una lucha. Sin embargo, una vez que el médico ha determinado que se necesita un dispositivo de inmovilización, no existe ninguna negociación, y se le dice al paciente que las sujeciones se aplicarán aunque no esté de acuerdo con ello. Algunos comprenden realmente y aprecian el hecho de contar con límites externos para su conducta.
Al prepararse para aplicar las sujeciones, se asigna una persona para cada miembro y otra para la cabeza del paciente. Luego cada persona toma simultáneamente el miembro asignado y se coloca al paciente en decúbito dorsal sobre la cama; una persona en buena condición física puede controlar en general controlar un solo miembro, incluso en pacientes grandes y violentos (siempre que todos los miembros sean controlados al mismo tiempo). Sin embargo, se necesita otra persona para aplicar las sujeciones. Rara vez, puede ser necesario encerrar primero entre dos colchones a un paciente que se encuentra de pie y que es extremadamente combativo.
Se prefieren las sujeciones de cuero. Se aplica una sujeción en cada tobillo y cada muñeca y se la fija al marco de la cama, no a la baranda. No se aplican sujeciones alrededor del tórax, el cuello ni la cabeza, y están prohibidas las mordazas (p. ej., para evitar que los pacientes escupan o digan palabrotas). Los pacientes que siguen aun con las sujeciones colocadas (p. ej., intentan volcar la camilla, morder o escupir) pueden requerir una restricción farmacológica.
Complicaciones
Para las personas agitadas, la atención médica debe asegurar que se cumplan las necesidades de oxigenación, hidratación, nutrición, higiene y comodidad física. Se requiere monitorización frecuente y se deben utilizar medidas para evitar posibles complicaciones, incluyendo lesiones físicas, paro cardíaco y tromboembolismo venosa (1).
Referencia de complicaciones
1. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2019;10:400. Published 2019 Jun 11. doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
Restricción química
Los medicamentos, si se usan como sujeciones químicas, deben tener como objetivo el control de los síntomas específicos. Al igual que las restricciones físicas, las restricciones químicas deben usarse solo para evitar daños al paciente u otros y cuando otras medidas no son posibles o no han sido exitosas (1).
Medicamentos
Los medicamentos que se utilizan comúnmente como sujeciones químicas son
Benzodiazepinas
Antipsicóticos (típicamente un antipsicótico convencional, pero se puede usar un antipsicótico de segunda generación)
Estos fármacos se titulan mejor y actúan más rápida y fiablemente cuando se administran por vía IV (véase tabla Tratamiento farmacológico de los pacientes agitados o violentos), la administración IM pero puede ser necesaria cuando no puede lograrse el acceso venoso en un paciente que opone mucha resistencia. Ambas clases de fármacos son sedantes eficaces para los pacientes agitados y violentos. Las benzodiazepinas son generalmente preferibles para las sobredosis de agentes estimulantes y para los síndromes de abstinencia de alcohol y benzodiazepinas, y se prefieren los antipsicóticos para las exacerbaciones claras de trastornos psiquiátricos conocidos. A veces, una combinación de ambos fármacos es más eficaz; cuando dosis grandes de un fármaco no han conseguido todo el efecto deseado, usar otra clase de fármaco en vez de continuar aumentando la dosis del primer fármaco puede limitar los efectos adversos.
Medicamentos utilizados para pacientes agitados o violentos
Medicación | Comentarios |
|---|---|
Antipsicóticos | |
Aripiprazol | La respuesta al aripiprazol debe controlarse en pacientes que toman fármacos que disminuyen (carbamazepina) o aumentan (fluoxetina, paroxetina) las concentraciones plasmáticas. |
Haloperidol | El haloperidol generalmente solo se requiere si se ha realizado un diagnóstico de psicosis. El fármaco puede empeorar algunas intoxicaciones por sustancias (p. ej., con fenciclidina) y puede producir distonía. Se puede usar un concentrado líquido, que se absorbe con rapidez si el paciente puede ingerir el medicamento por vía oral. No hay depresión respiratoria. |
Olanzapina | Algunos médicos administran el medicamento IV en dosis de 5 mg. |
Ziprasidona | Puede ser necesaria la monitorización del ECG. Debe evitarse el uso simultáneo con carbamazepina y ketoconazol. |
Benzodiazepinas | |
Lorazepam | Se prefiere la vía IV porque la absorción de la inyección IM puede ser errática. Es posible que ocurra depresión respiratoria. |
Midazolam | Se prefiere la vía IV porque la absorción de la inyección IM puede ser errática. Es posible que ocurra depresión respiratoria. |
Efectos adversos de las benzodiazepinas
Las benzodiazepinas parenterales, sobre todo en las dosis que a veces son necesarias para los pacientes extremadamente violentos, pueden producir depresión respiratoria. Puede ser necesario el manejo de la vía aérea con intubación y ventilación asistida. Se puede utilizar un antagonista de las benzodiazepinas, el flumazenilo, pero se requiere precaución porque si se revierte significativamente la sedación, puede volver a aparecer el problema original de conducta.
A veces, las benzodiazepinas producen una mayor desinhibición de la conducta.
Efectos adversos de los antipsicóticos
Los antipsicóticos, sobre todo los antagonistas de los receptores de dopamina, tanto en dosis terapéuticas como tóxicas, pueden tener efectos adversos extrapiramidales agudos (véase tabla Tratamiento de los efectos adversos agudos de los antipsicóticos), que incluyen distonía aguda y acatisia (una sensación desagradable de inquietud motora). Estos efectos adversos pueden ser dosis dependientes y resolverse una vez que se interrumpe el fármaco.
Varios antipsicóticos, que incluyen tioridazina, haloperidol, droperidol, olanzapina, risperidona y ziprasidona, pueden producir un síndrome de intervalo QT largo y, en último término, aumentan el riesgo de arritmias fatales. También es una posibilidad el síndrome neuroléptico maligno.
Para otros efectos adversos, véase Efectos adversos de los antipsicóticos.
Tratamiento de los efectos adversos agudos de los antipsicóticos
Síntomas | Comentarios |
|---|---|
Reacciones distónicas agudas (p. ej., crisis oculógiras, tortícolis) | La benztropina, 2 mg por vía oral, puede prevenir la distonía cuando se usa con un antipsicótico. |
Distonía laríngea | Puede ser necesaria la intubación. |
Acinesia, temblores parkinsonianos graves, bradicinesia | En pacientes con acinesia, puede interrumpirse el antipsicótico y usar otro de menor potencia. |
Acatisia (con otros síntomas extrapiramidales) | Se debe suspender el antipsicótico causal o se puede usar una dosis menor. |
Acatisia asociada on ansiedad extrema | — |
Referencias sobre las sujeciones químicas
1. Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation. Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
Consentimiento y tratamiento en contra de la voluntad
Los pacientes que presentan cambios importantes en el estado de ánimo, los pensamientos o el comportamiento suelen ser hospitalizados cuando su situación puede deteriorarse sin intervención psiquiátrica y no se cuenta con alternativas apropiadas.
Si el paciente rechaza la hospitalización, el médico debe decidir si lo retiene en contra de su voluntad. Esta medida puede ser necesaria para garantizar la seguridad inmediata del paciente o de los otros o para permitir la finalización de una evaluación y la implementación del tratamiento.
El peligro para sí mismo incluye, entre otras conductas
El fracaso al cubrir las necesidades básicas, que incluyen nutrición, alojamiento o los fármacos necesarios
En la mayoría de las jurisdicciones, el conocimiento de un intento de suicidio requiere que el profesional de la salud actúe inmediatamente para prevenir el suicidio, por ejemplo, avisando a la policía u otra agencia responsable.
El peligro para los demás incluye
Expresar la intención de homicidio
Poner a los demás en peligro
No cubrir las necesidades o la seguridad de las personas que dependen de él como consecuencia de su trastorno psiquiátrico.
Los criterios y procedimientos para la hospitalización involuntaria varían según las directrices, leyes y reglamentos locales. Por lo general, la hospitalización involuntaria requiere un médico o un psicólogo y un médico adicional, un miembro de la familia o un contacto cercano que certifiquen que el paciente tiene un trastorno psiquiátrico, es un peligro para sí mismo o para los demás, y rechaza el tratamiento voluntario. Los médicos deben obtener el consentimiento de los padres o tutores antes del uso de medicamentos en menores.
